Добавить в избранное
Energia Zem — лечение гипертонии

Волнения на сердце от чего это

Двустворчатый аортальный клапан

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день...

Читать далее »

 

Двустворчатый аортальный клапан Двустворчатый аортальный клапан – это самый распространенный врожденный порок сердца, выявляемый у взрослых: аномальный аортальный клапан встречается у 2% людей.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В норме аортальный клапан имеет три створки, которые то открываясь, то смыкаясь в определенные фазы сердечного цикла обеспечивают одностороннее движение крови: из сердца в аорту, не допуская обратного поступления.

В процессе эволюции или по чьему-то замыслу наиболее эффективным и надежным оказался аортальный клапан, имеющий три створки, такой он у подавляющего большинства людей. Но иногда, еще в утробе матери, что-то «идет не так», в результате чего формируется не трехстворчатый, а двухстворчатый аортальный клапан.

Не смотря на такую, казалось бы, грубую аномалию, такой клапан может десятилетиями выполнять возложенные на него функции, при этом его обладатель не испытывает даже малейших проблем со здоровьем. Тем не менее, в силу различных причин, в том числе ввиду банальных законов механики, на два клапана перепадает гораздо больше нагрузки, чем на три, что у половины больных приводит к нарушению его функции.

Двустворчатый аортальный клапан начинает пропускать кровь назад из аорты в левый желудочек, по сути дела развивается недостаточность аортального клапана. Обратный ток через любой из клапанов сердца называется регургитацией, так вот, если эта регургитация достигает определенных, критических значений, сердце начинает испытывать перегрузку.

Регургитация значительно меняет нормальный кровоток во всех отделах сердца легких и даже во всех других органах. Когда двустворчатый аортальный клапан начинает «сдавать», что проявляется в виде одышки при физических нагрузках, головокружениях, слабости, пациенты обращаются к врачу.

В ряде случаев наблюдается не недостаточность, а — наоборот стеноз (сужение) аортального клапана, что сопровождается всеми теми же проявлениями, что и недостаточность.

Диагностируется двустворчатый аортальный клапан очень легко, при помощи УЗИ сердца, это же исследование и определяет степень недостаточности клапана – степень регургитации.

Если врач выявляет такую аномалию, то в первую очередь нужно определиться требуется ли операция по протезированию клапана либо ее можно отсрочить и «организовать» наблюдение за ситуацией. Тут все зависит от двух моментов: жалоб (их оценивает специалист) и степени регургитации.

В двух словах трудно описать жалобы, однозначно указывающие на необходимость операции, поэтому проще сказать, что если пациента ничего не беспокоит, он способен выполнять физические нагрузки без существенных затруднений, и при этом нет признаков перегрузки сердца по данным УЗИ, оперативное лечение не показано. Во всех остальных случаях вопрос решается индивидуально. Так, к примеру, двустворчатый аортальный клапан у пациента 60-65 лет с умеренной недостаточностью клапана, возможно, требует более активного вмешательства. Ведь с возрастом есть вероятность развития сопутствующих, не сердечных, заболеваний, которые могут стать противопоказанием к вмешательству на сердце. В таком же случае у молодого пациента регургитация II степени в ряде случаев, особенно при отсутствии симптомов, позволяет наблюдать за ситуацией годами.

Разумеется, что ни в интересах пациента, ни врача, торопиться с протезированием клапана, ведь не смотря на то, что подобная операция уже давно не является экзотикой, она отнюдь не простая. Кроме того, пациенту с искусственным клапаном требуется пожизненно принимать препараты для «разжижения» крови, что в настоящее время у нас в стране очень хлопотно, и связано с риском крупных, порой опасных для жизни кровотечений.

Поэтому если есть вероятность того, что проблему можно решить без кардиохирургии, с операцией не спешат, но и если деваться не куда, то промедление только усугубит состояние здоровья и может свести на нет даже проведенную позже операцию. Имеется ввиду развитие сердечной недостаточности на фоне перерастяжения полостей сердца и повышение давления в легочной артерии, состояния, до которых крайне не желательно доводить пациентов, у которых имеется клапанная патология, в том числе двустворчатый аортальный клапан.

Подробную инструкцию для родителей, чьим детям диагностировали двухстворчатый аортальный клапан можно прочитать здесь

Желудочковая тахикардия: возникновение, формы, проявления, диагностика, лечение

Желудочковая тахикардия — это один из видов нарушений сердечного ритма, возникающий почти всегда вследствие серьезного поражения сердечной мышцы, характеризующийся значительным нарушением внутрисердечной и общей гемодинамики, и способный стать причиной летального исхода.

Вообще тахикардией принято называть учащенный ритм сердечных сокращений — более 80 ударов в минуту. Но если синусовая тахикардия, возникающая в силу нагрузок, волнения, употребления кофеина и т.п., является более физиологичной, то некоторые виды тахикардий являются патологическими. Так, например, наджелудочковая, или суправентрикулярная тахикардия, тахикардия из АВ-соединения (реципрокная, узловая тахикардия) уже требуют оказания немедленной медицинской помощи. В том случае, когда речь идет об учащенном сердечном ритме, источником которого является миокард желудочков сердца, помощь должна быть оказана незамедлительно.

В норме электрическое возбуждение, которое и приводит к нормальному сокращению сердечной мышцы, начинается в синусовом узле, постепенно «опускаясь» ниже и охватывая сначала предсердия, а затем и желудочки. Между предсердиями и желудочками располагается атриовентрикулярный узел, своеобразный «переключатель», обладающий пропускной способностью для импульсов около 40-80 в минуту. Именно поэтому сердце у здорового человека бьется ритмично, с регулярностью 50-80 ударов в минуту.

При поражении миокарда часть импульсов не может пройти дальше, так как для них существует препятствие в виде электрически интактной в данном месте ткани желудочков, и импульсы возвращаются обратно, как бы циркулируя по кругу в одном микроочаге. Эти очаги по всему миокарду желудочков приводят к более частому их сокращению, при этом частота сокращений сердца может достигать 150-200 ударов в минуту и более. Такой тип тахикардии является пароксизмальным и может быть устойчивым и неустойчивым.

54688686468

Устойчивая желудочковая тахикардия характеризуется появлением пароксизма (внезапно и резко возникшего приступа учащенного сердцебиения) продолжительностью более 30 секунд по кардиограмме с наличием множественных измененных желудочковых комплексов. Устойчивая желудочковая тахикардия с большой долей вероятности может трансформироваться в фибрилляцию желудочков и свидетельствует об очень высоком риске развития внезапной сердечной смертности.

Неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия характеризуется  наличием трех и более измененных желудочковых комплексов и повышает риск развития внезапной сердечной смерти, но не так значительно, ка устойчивая. Неустойчивая желудочковая тахикардия обычно может наблюдаться при частой желудочковой экстрасистолии, и тогда говорят об экстрасистолии с пробежками желудочковой тахикардии.

Распространенность желудочковой тахикардии

Данный вид нарушения ритма сердца встречается не так уж и редко — практически у 85% пациентов, имеющих ишемическую болезнь сердца. Пароксизмы тахикардии отмечаются в два раза чаще у лиц мужского пола, нежели женского.

Причины желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о наличии у пациента какой-либо патологии сердца. Однако, в 2% всех случаев тахикардии выявить причину ее возникновения не удается, и тогда желудочковая тахикардия называется идиопатической.

56884486

Из основных причин следует отметить следующие:

  1. Острый инфаркт миокарда. Около 90% из всех случаев желудочковой тахикардии вызваны инфарктными изменениями в миокарде желудочков (как правило, левого, в связи с особенностями кровоснабжения сердца).
  2. Врожденные синдромы, характеризующиеся нарушениями в работе генов, которые ответственны за микроструктуры в клетках сердечной мышцы — за работу калиевых и натриевых каналов. Нарушения работы этих каналов приводит к неконтролируемым процессам реполяризации и деполяризации, вследствие чего и возникает учащенное сокращение желудочков. В настоящее время описаны два подобных синдрома — синдром Джервелла-Ланге-Нильсена, сочетающийся с врожденной глухотой, и синдром Романо-Уорда, не сочетающийся с глухотой. Эти синдромы сопровождают желудочковую тахикардию по типу «пируэт», когда в сердце образуется настолько много очагов возбуждения, что на кардиограмме эти полиморфные и политопные желудочковые комплексы выглядят как волнообразные изменения повторяющихся комплексов вверх и вниз относительно изолинии. Часто подобный тип тахикардии называют «сердечным балетом».
    Кроме этих двух синдромов, к пароксизму желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти могут привести синдром Бругада (также обусловленный нарушенным синтезом калиевых и натриевых каналов); ВПВ-синдром, или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, для которого характерна склонность желудочков к преждевременным очень частым сокращениям в связи с наличием дополнительных проводящих пучков между предсердиями и желудочками (Кента и Махейма); и синдром Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром), также с дополнительным пучком Джеймса. Последние два синдрома предвозбуждения желудочков отличаются тем, что от предсердий к желудочкам идет не только физиологическая импульсация в ритме 60-80 в минуту, но и дополнительный «сброс» импульсов через дополнительные пучки проведения, в результате желудочки получают как бы «двойную» стимуляцию и способны дать пароксизм тахикардии.
  3. Чрезмерное употребление антиаритмических препаратов — хинидина, соталола, амиодарона и др, а также бета-агонистами (сальбутамолом, формотеролом) диуретиками (фуросемидом).
  4. Любые изменения в миокарде желудочков, вызванные воспалением (острый миокардит и постмиокардитический кардиосклероз), нарушением архитектоники (пороки сердца, кардиомиопатия) или постинфарктными изменениями (постинфарктный кардиосклероз).
  5. Интоксикации, например, отравления алкоголем и его суррогатами, а также передозировка наркотиками, особенно кокаином.

Кроме основных причин, которые задают предрасположенность к возникновению желудочковой тахикардии, следует отметить провоцирующие факторы, способные послужить пусковым механизмом развития пароксизма. К ним относят интенсивную, неприемлемую для данного пациента физическую нагрузку, избыточное потребление пищи, сильную психоэмоциональную нагрузку и стресс, резкую смену температур окружающего воздуха (сауна, баня, парилка).

Клинические признаки

Симптомы желудочковой тахикардии могут проявиться как у молодых лиц (врожденные генетические синдромы, пороки сердца, миокардиты, отравления), так и в возрасте старше 50 лет (ИБС и инфаркты).

Клинические проявления могут сильно различаться у одного и того же больного в разное время. Желудочковая тахикардия может проявляться только неприятными ощущениями учащенного или неритмичного сердцебиения, и может быть выявлена лишь на ЭКГ.

54648864648

Однако, часто приступ желудочковой тахикардии проявляется бурно с общим тяжелым состоянием пациента, с потерей сознания, болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, и даже может сразу привести к фибрилляции желудочков и к асистолии (остановке сердца). Другими словами, у больного может наступить клиническая смерть с прекращением сердечной и дыхательной деятельности. Предсказать, как будет проявлять и вести себя желудочковая тахикардия у того или иного пациента в зависимости от основного заболевания, невозможно.

Диагностика желудочковой тахикардии

Диагноз устанавливается на основании ЭКГ, зарегистрированной в момент пароксизма. Критерии желудочковой тахикардии — наличие на ЭКГ трех и более измененных, деформированных желудочковых комплексов QRST, с частотой 150-300 в минуту, с сохраненным синусовым ритмом, исходящим из синусового узла.

Тахикардия по типу пируэт проявляется волнообразным увеличением и снижением амплитуды частых комплексов QRST с частотой 200-300 в минуту.

Полиморфная желудочковая тахикардия характеризуется наличием измененных комплексов, но отличающихся между собой по форме и размерам. Это свидетельствует о том, что в ткани желудочков находятся несколько очагов патологического возбуждения, из которых исходят полиморфные комплексы.

Если пароксизм тахикардии у пациента клинически прекратился, а на кардиограмме не зафиксировано его признаков, пациенту следует установить суточный Холтеровский монитор АД и ЭКГ с целью регистрации пробежек желудочковой тахикардии.

Если же и по результатам мониторинга не удалось зарегистрировать и уточнить тип пароксизмальной тахикардии, следует эту тахикардию спровоцировать — то есть применить нагрузочные пробы (с физической нагрузкой — тредмил-тест) или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Чаще подобные методы нужны для того, чтобы вызвать пробежку тахикардии, зафиксировать ее, а потом уже детально изучить, оценить клиническую значимость и прогноз в зависимости от подтипа тахикардии. Также с целью оценки прогноза проводится и УЗИ сердца (Эхо-КС) — оценивается фракция выброса и сократимость желудочков сердца.

В любом случае, критерии отбора пациентов для проведения ЭФИ с подозрением на желудочковую тахикардию или с уже зарегистрированным пароксизмом тахикардии, определяются строго индивидуально.

Лечение желудочковой тахикардии

Терапия данного вида тахикардии складывается из двух составляющих — купирование пароксизма и профилактика возникновения пароксизмов в дальнейшем. Пациент с желудочковой тахикардией, даже неустойчивой, всегда требует экстренной госпитализации. В связи с возможностью возникновения желудочковой тахикардии на фоне частой желудочковой экстрасистолии пациенты с последним видом аритмии также требуют госпитализации.

Купирование пароксизма желудочковой тахикардии возможно осуществить с помощью введения медикаментозных средств и/или с помощью электрической кардиоверсии — дефибрилляции.

588486648

Обычно дефибрилляция проводится у пациентов с устойчивой желудочковой тахикардией, а также с неустойчивой тахикардией, сопровождающейся выраженными нарушениями гемодинамики (потеря сознания, артериальная гипотензия, коллапс, аритмогенный шок). Согласно всем правилам проведения дефибрилляции на сердце пациента через переднюю грудную стенку подается электрический разряд в 100, 200 или 360 Дж. Параллельно осуществляется искусственная вентиляция легких (при остановке дыхания), возможно чередование кардиоверсии с непрямым массажем сердца. Также осуществляется введение препаратов в подключичную или периферическую вену. При остановке сердца используется внутрисердечное введение адреналина.

37684569499

Из медикаментозных препаратов наиболее эффективны раствор лидокаина (1-1.5 мг/кг массы тела) и амиодарона (300-450 мг).

Для профилактики пароксизмов в дальнейшем пациенту показан прием амиодарона в таблетках, доза подбирается индивидуально.

При частых пароксизмах (более двух раз в месяц) пациенту может быть рекомендована имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС), но именно кардиовертера-дефибриллятора. Кроме последнего, ЭКС может выполнять функции искусственного водителя ритма, но этот тип используется при других нарушениях ритма, например, при синдроме слабости синусового узла и при блокадах. При пароксизмальных тахикардиях имплантируется кардиовертер-дефибриллятор, который при возникновении желудочковой тахикардии моментально «перезагружает» сердце, и оно начинает сокращаться в правильном ритме.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

При тяжелой застойной сердечной недостаточности в терминальных стадиях, когда имплантация ЭКС противопоказана, пациенту может быть предложена пересадка сердца.

Осложнения

Самым грозным осложнением является фибрилляция желудочков, переходящая в асистолию и приводящая к развитию сначала клинической, а без лечения и биологической смерти больного.

Кроме этого, неправильный сердечный ритм, когда сердце взбивает кровь, как в миксере, способен привести к образованию тромбов в полости сердца и к распространению их в другие крупные сосуды. Таким образом, у больного вероятны тромбоэмболические осложнения в системе легочных артерий, артерий головного мозга, конечностей и кишечника. Все это само по себе уже может привести к плачевному исходу, с лечением или без такового.

Прогноз

Прогноз желудочковой тахикардии без лечения крайне неблагоприятен. Однако, сохранная сократительная способность желудочков, отсутствие сердечной недостаточности и вовремя начатое лечение значительно меняют прогноз в лучшую сторону. Поэтому, как и при любом сердечном заболевании, для пациента жизненно важно вовремя обратиться к врачу и сразу же начать рекомендованное им лечение.

Видео: желудочковая тахикардия — советский учебный фильм

Видео: мнение о ЖТ современных аритмологов

Видео: лекция по желудочковым нарушениям ритма

О чем говорит ноющая боль в области сердца?

Ноющая боль в области сердца может быть симптомом многих заболеваний, к которым относятся ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, миокардит, а также невротические расстройства. Эти состояния требует дифференциации с заболеваниями легких, пищевода, стенок и сосудов грудной клетки.

Некоторые из них являются серьезными и опасными для жизни. Необъяснимые ноющие боли в груди нельзя игнорировать, необходимо проконсультироваться с врачом.

Боли в сердце

Болевые ощущения в сердце часто отождествляются с болью в грудной клетке, особенно с левой стороны. Сердце расположено посередине грудной клетки, сразу за грудиной, поэтому болевые ощущения в этой области, как правило, будут касаться сердца (хотя, возможно, и других органов). Боль в любом другом месте грудной клетки, как правило, связана с неправильной работой других органов, реже — с дисфункцией сердца.

Боль сердца определяется больными по-разному. Она может иметь острый, ноющий, глухой, жгучий, преследующий, пульсирующий или колющий характер. Однако больные чаще всего жалуются на колющие и ноющие боли в сердце. Пациенты могут определить силу болевого ощущения, внезапность возникновения и нарастания, а также угасания. Важным является точное определение времени возникновения и продолжительность ощущений. Эта информация необходима для определения причины болей в сердце.

Боли в сердце или боли в области сердца не всегда связаны с нарушением его функционирования. Причины боли в грудной области являются гораздо более разнообразными, чем принято считать. Однако из-за осознания того, насколько важную роль сердце играет в организме, эти боли вызывают наибольшее беспокойство. Что означает, если ноет в области сердца?

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца — это болезнь коронарных артерий, которые доставляют кровь вместе с кислородом и энергетическими веществами непосредственно в миокард. Патология этих сосудов чаще всего заключается в сужении их просвета из-за развития внутри них атеросклеротических бляшек. Это приводит к нарушению распределения крови — ишемии и группе клинических симптомов, к так называемой стенокардии. Боли в области сердца в этом случае имеют ноющий характер, как правило, могут отдавать в шею, нижнюю челюсть, в левую верхнюю конечность.

"масштабность" ишемической болезни сердца

Факторы, провоцирующие болевые ощущения: физическая нагрузка, стресс, волнение. Наблюдается уменьшение боли после отдыха или после приема нитроглицерина сублингвально.

Кроме того, боль при стенокардии, как правило, длится несколько минут и не изменяется в зависимости от положения тела и фазы дыхательного цикла. Другими симптомами стенокардии могут быть:

  • обмороки;
  • одышка и усталость;
  • тошнота и рвота.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда является частичным или полным закрытием просвета коронарной артерии. Это состояние является прямой угрозой для здоровья и жизни, поскольку может подразумевать симптомы внезапной остановки сердца или опасных нарушений ритма, в том числе фибрилляции желудочков.

когда возникает инфаркт

Инфаркт миокарда возникает, как правило, у больных, обремененными факторами риска, такими как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипидемия, курение сигарет и у лиц с установленным ранее ибс.

Симптомами инфаркта миокарда являются боли в области сердца:

  • как правило, очень сильные, с характером жжения, угнетения, редко — острые и колючие боли;
  • длятся часто более 20 минут, постепенно нарастают, могут отдавать в нижнюю челюсть, левую верхнюю конечность;
  • зависят от цикла дыхания или положения тела;
  • не стихают в состоянии покоя или после приема нитроглицерина.

Больной очень часто испытывает боль на большой площади тела, указывает на больное место, прикладывая кулак к грудине (так называемый симптом Левина). Кроме боли в груди может появиться одышка, слабость, обморок, боль в надчревной области.

Инфаркт миокарда диагностируется на основании клинических симптомов, изменений в исследовании ЭКГ и концентрации тропонина в крови. Лечение распознанного острого коронарного синдрома заключается в быстрой эндартерэктомии закрытого просвета коронарной артерии.

Нарушение ритма сердца

Нарушения ритма сердца, в народе называемые аритмией, могут быть причиной ощущения боли в области сердца. Часто ее сопровождают:

  • учащенное сердцебиение;
  • беспокойство;
  • головокружение;
  • одышка;
  • обморок.

Аритмия может быть признаком грозных заболеваний миокарда, дисбаланса электролитов. Для лечения аритмии иногда достаточно консервативной терапии и ограничение факторов, возбудителей, например, стимуляторов (кофе, алкоголя). Исследованиями, помогающими диагностировать аритмию во время ее приступов, являются ЭКГ, и более точное исследование оценки работы сердца возможно с помощью Холтеровского ЭКГ в течение 24 часов.

Миокардит

Воспаление миокарда может включать в себя эндокард, а также перикард. Из-за возможного появления грозных осложнений чаще всего требуется госпитализация. Клиническая картина эндокардита, однако, не является характерной и может протекать в виде симптомов, схожих с гриппом. Это:

  • высокая температура тела;
  • недомогание и ослабление;
  • болезненность мышц и суставов;
  • одышка с кашлем;
  • ноющая боль в области сердца по неопределенной причине.

Ориентиром в диагностике могут быть факторы риска развития инфекционного эндокардита (например, искусственный клапан в сердце).

искуственый клапан в сердце

Невротические расстройства

Невротические нарушения в виде так называемых неврозов — причины болей сердца. Как правило, больные жалуются на дополнительные симптомы со стороны нервной системы (например, головные боли, онемение, покалывание пальцев рук), желудочно-кишечного тракта (например, боли в эпигастрии), сопровождаются в большей или меньшей степени расстройствами настроения — депрессией или чувством неопределенного страха. Часто можно получить от больного информацию о хроническом стрессе, эмоциях, которые возникают из-за трудностей на работе или дома.

Болевые ощущения в таких случаях чаще всего имеют характер учащенного сердцебиения с сопутствующей колющей болью в левой груди. Боль усиливается часто во время глубокого дыхания и изменяет свою интенсивность при смене положения тела.

Что еще влияет?

Заболевания пищеварительной системы:

  1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляется жгучей колющей болью в сердце.
  2. Изжога, то есть воспаление пищевода, вызвана выбросом кислого желудочного содержимого в пищевод, проявляется жгучей болью за грудиной, которая обычно появляется после обильной еды, усиливается в положении лежа на спине или во время наклонов головы.
  3. Переедание, когда желудок переполнен, зажимает диафрагму. Результатом является угнетение, которое вызывает острую, жгучую боль в области сердца.

Заболевания костно-мышечной системы тоже влияют на боли в сердце, причины таковы:

  1. Заболевания грудного отдела позвоночника — в позвоночнике, особенно в его грудном отделе, вследствие чрезмерных физических нагрузок, может произойти смещение позвонков, которые давят на нервы. Они могут вызвать не только болевые ощущения в грудной области, но и, например, руки. Они, как правило, усиливаются при вдохе и могут сопровождаться одышкой, расстройством сердечно-сосудистой системы, высоким или низким давлением.
  2. Синдром Титце — воспаление грудинно-реберных хрящей, проявляется сильной и длительной болью, которая усиливается во время прикосновения к грудной кости.

Если в результате ушиба или развивающегося воспалительного процесса происходит повреждение нервов, которые находятся в пространствах между ребрами, может появиться ноющая боль в сердце.

Жгучая боль в грудной области может появиться во время простуды.

Обычно тогда появляется сухой и мучительный кашель, который способствует повреждению мелких нервных волокон и угнетению реберных хрящей. В результате развивается воспалительный процесс, который является причиной неприятных недугов.

Насильственное эмоциональное переживание, например, внезапная смерть близкого человека, потеря работы, разочарование в любви тоже могут способствовать появлению болевых ощущений в области сердца (кардиомиопатия).

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий