Добавить в избранное
Energia Zem — лечение гипертонии

Изолированная систолическая гипертония у молодых

Изолированная систолическая гипертензия: лечение у пожилых и молодых

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день...

Читать далее »

 

Гипертония – распространенное заболевание, которое постоянно прогрессирует. При этом отмечается такая тенденция – чем старше возраст человека, тем больше вероятность, что у него будут проблемы с сердечно-сосудистой системой, из-за чего повышается диастолическое и систолическое давление.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Но не всегда высокое и нижнее АД увеличивается одновременно. Часто повышается только один показатель, например, систолический.

Состояние, для которого свойственно возрастание верхнего давления, когда нижние цифры немного занижены либо нормальные – это изолированная систолическая гипертония.

При проведении исследований, выяснилось, что у людей, страдающих от такого типа заболевания, в разы повышается вероятность возникновения осложнений, связанных с сердечно-сосудистой системой, вследствие чего увеличивается риск смертности.

Ведь даже незначительное увеличение сердечного АД негативно отражается на работе сердца и сосудов.

Зачастую изолированная систолическая артериальная гипертензия присутствует у пожилых людей. Такой диагноз ставится, когда показатели верхнего АД от 140 мм рт. ст. и более. При этом уровень нижнего давления меньше 90 мм рт. ст.

При протекании изолированной гипертонии важное значение уделяется не только систолическому АД, но и пульсовому давлению. Именно его показатели поднимаются, когда развивается ИСГ у молодых либо пожилых пациентов.

Причины

Изолированная систолическая гипертензия: лечение у пожилых и молодыхНесмотря на то, что артериальная гипертензия часто диагностируется у пожилых людей, она не является обязательным проявлением процессов старения, поэтому такое заболевание может развиться и у молодых людей и пациентов среднего возраста. Однако на повышение уровня АД все же часто оказывают влияние возрастные изменения, которые отражаются на работе сосудов.

Кроме того, факторы развития ИСГ могут заключаться в нейрогормональной дисфункции и гемодинамических изменениях. Так, у пожилых гипертоников артерии становятся менее эластичными и происходит отложение гликозаминогликанов, кальция, эластина и коллагена.

По этим причинам сосуды не могут реагировать на изменения должным образом. Следовательно, по мере старения организма происходят сбои в работе почек, сердца и сосудов, вследствие чего:

  1. понижается чувствительность адренорецепторов и барорецепторов;
  2. снижается сердечный выброс;
  3. ухудшается кровообращение в мозге;
  4. почечный кровоток становится менее активным.

Следует учесть, что к пятидесяти годам объем предсердий увеличивается и происходит склерозирование почечных клубочков, из-за чего в них ухудшается фильтрация. Все эти процессы неблагоприятно отражаются на показателях верхнего давления.

Изолированная систолическая гипертония бывает:

  • Вторичной. Как правило, при такой форме увеличивается объем сердца. А еще она часто сочетается с недостаточностью клапанов, анемией, атриовентрикулярной блокадой и прочими болезнями.
  • Первичной. Такая форма определяется в том случае, если выяснилось, что у пациента протекают заболевания, поспособствовавшие развитию гипертонии.

К основным причинам, провоцирующим появление ИСГ относят:

  1. Стрессы. В частности, такой фактор особенно вреден, если он сочетается с пагубными привычками и регулярным употреблением соленой, жирной и острой пищи.
  2. Генетическая предрасположенность. Из-за специфических анатомических особенностей затрудняется кровоток, что отрицательно воздействует на стабильность АД.
  3. Соленая и жирная еда.
  4. Малоподвижный образ жизни. Когда сосуды не нагружается в достаточной мере, то они становятся не эластичными и в условиях нагрузки не могут справляться с сильным давлением.
  5. Наличие других болезней. Часто показатели давления скачут, по причине наличия патологий, почек, печени, сахарного диабета и прочих заболеваний.
  6. Плохая экология.

Кроме того, факторы, способствующие появлению изолированной гипертонии у пожилых и молодых людей – это дефицит минералов. Так, для нормального функционирования сердцу необходим магний (препятствует формированию тромбов) и калий (выводит лишние соли и проводит импульс)

Также причины появления артериальной гипертензии часто кроются в ожирении. Зачастую лишний вес набирается из-за некорректного питания.

Когда масса больше нормы, то организму нужно немалое количество крови. При этом сосуды должны расширятся, но они не выполняют свои функции, начиная работать в интенсивном режиме в условиях высокого давления.

Курение – еще один фактор, влияющий на уровень АД. Из-за такой привычки сосуды начинают неправильно функционировать и в них образуются тромбы.

Таким образом, под влиянием вредных веществ, имеющихся в сигарете, сосуды не расширяются, а сжимаются, что оказывает неблагоприятное воздействие на всю сердечно-сосудистую систему.

Симптоматика

на

Зачастую большинство гипертоников не ощущают симптомов, указывающих на повышение давления. Однако, при сильных скачках и повышении показателей могут возникать такие проявления:

  • боль в голове;
  • шум в голове;
  • головокружение;
  • слабость.

боль в головеИногда у некоторых гипертоников течение болезни, даже при незначительном увеличении давления, сопровождается не только болью в голое и головокружением, но и сердечными болями, нарушениями двигательной координации и ухудшением зрения и памяти.

При изолированной систолической артериальной гипертензии могут наблюдаться гипертонические кризы, для которых свойственно резкое возрастание АД (50% и более) и обострение симптоматики.

В таком случае высокие показатели держатся продолжительное время. Но иногда они снижаться сами по себе, в других ситуациях требуется лечение лекарственными средствами.

Часто проявления ИСАГ сопровождаются почечными, мозговыми и коронарными нарушениями. Кроме того, высокие показатели АД отражаются на функционировании сердечно-сосудистой системы, что в случае не лечения может привести к летальному исходу.

Примечательно, что у пожилых пациентов анамнез болезни, в основном, продолжительный. Зачастую у 50% гипертоников, возрастом от 50 лет, давление увеличивается либо снижается ночью. Также нередко резкий и сильный подъем происходит в утренние часы.

Диагностика

Диагностика Чтобы диагностировать изолированную гипертонию используют сразу несколько методов. Первым делом, врач опрашивает пациента для уточнения симптомов и наличия либо отсутствия сопутствующих болезней. Это необходимо, чтобы оценить факторы риска.

После проводится фискальное обследование, при котором с помощью фонендоскопа исследуется сердце. Таким способом можно определить изменение тонов в сердце и выявить в нем шумы. На основе этих данных доктор выявляет изменения, приводящие к возрастанию цифр систолического давления.

Также делается электрокардиограмма, в процессе которой на специальной ленте отображаются сердечные электрические потенциалы во времени. ЭКГ дает возможность определить, есть ли нарушения в сердечном ритме. Еще этот способ позволяет выявить гипертрофию стенки ЛЖ, что указывает на наличие гипертонической болезни.

Кроме того, для подтверждения диагноза необходимо проведение эхокардиографии, позволяющей увидеть:

  1. дефекты в сердце;
  2. изменение толщины сердечных стенок;
  3. состояние клапанов сердца.

Еще делается допплерография, благодаря которой оценивается состояние кровотока в артериях и венах. А для подтверждения диагноза ИСГ важно узнать, в каком состоянии пребывают мозговые и сонные артерии.

В случае надобности проводится биохимический анализ крови. С его помощью определяется содержание глюкозы и холестерина в крови.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозная терапия предполагает соблюдение диеты, подразумевающей ограниченное употребления соли и животных жиров. Также необходимо оптимизировать образ жизни, заключающийся в проведении антигипертензивных мероприятий, уменьшающих вероятность появления сердечно-сосудистых осложнений:

  • уменьшение веса;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе (20-40 минут);
  • умеренные занятия спортом (гимнастика, плавание, езда на велосипеде);
  • ограниченное употребление спиртных напитков – 30 мл спирта для мужчин и 15 мл – для женщин;
  • отказ от табакокурения.

Но если такие методы не позволяют скорректировать артериальное давление нужным образом, тогда следует сочетать их с лекарственной терапией. Это поможет добиться стабильного и длительного эффекта и уменьшить дозировку антигипертензивных средств.

Медикаментозное лечение

Чтобы улучшить прогноз, необходимо подбирать препараты, влияющие на жесткость больших артерий и аорты. Таким образом, назначаются лекарства, воздействующие на патофизиологические механизмы появления изолированной артериальной гипертензии.

Для понижения АД применяются мочегонные препараты (незначительные дозы) и блокаторы кальциевых каналов. Иногда используются бета-адреноблокаторы, имеющие внутреннюю симпатомиметическую активность, и ингибиторы АПФ.

Лекарства первого ряда для терапии ИСГ – это дигидропиридиновые пролонгированные блокаторы кальциевых каналов:

  1. Нифедипин;
  2. Амлодипин;
  3. Фелодипин;
  4. Лацидипин.

Медикаментозное лечениеТакже не менее эффективными средствами являются тиазидные диуретики, применяемые в маленьких дозах (не больше 25 мг) – Гидрохлоротиазид, Индапамид. Эти лекарства обладают выраженным антигипертоническим эффектом, кроме того, они понижают риск смертности и развития сердечно-сосудистых патологий.

Чаще всего при лечении пожилых гипертоников используются мочегонные средства. Такие лекарства при гипертонии при регулярном применении снижают объем циркулирующей плазмы, улучшают эластичность больших сосудов и уменьшают ударный объем сердца. Именно благодаря такому действию диуретики считаются лучшими средствами понижения АД у пациентов, возрастом от 50 лет.

Блокаторы кальциевых каналов также часто используют для терапии изолированной систолической АГ. Эти препараты делают аорту и ее крупные ветви более эластичными, поэтому они весьма действенны при повышенном давлении.

С возрастом антигпертензивное действие этих лекарств остается прежним либо даже немного возрастает. Кроме того, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов целесообразно выбирать в качестве препаратов первого ряда еще и по тем причинам, что помимо понижения АД, они оказывают антиатеросклеротический эффект.

Такое действие обусловлено плейотропными свойствами:

  • замедление пролиферации гладкомышечных клеток;
  • снижение адгезии тромбоцитов;
  • коррекция дисфункции эндотелия;
  • способность оказывать антиагрегантное и антиоксидантное действие;
  • ингибирование гиперплазии сосудов;
  • способность макрофагов захватывать эфиры ХС.

Более того, преимуществом антагонистов кальция является то, что они клинически не взаимодействуют с НПВ, которые очень часто используют, если проводится лечение заболеваний суставов у пожилых пациентов.

Людям, у которых была диагностирована изолированная систолическая гипертоническая болезнь с перенесенным инфарктом миокарда и ишемией, с целью повторной профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений назначаются бета-адреноблокаторы.

Однако, применяя такие средства важно учитывать тот факт, что возрастные изменения часто отражаются на работе сердца. Поэтому лечение бета-адреноблокаторами нужно контролировать с помощью ЧСС и ЭКГ.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Также при ИСГ можно принимать БРА и ингибиторы АПФ. Их использование вместе с антагонистами кальция позволяет предотвратить появление различных осложнений, улучшает прогноз болезни и качество жизни пациента. Но такие лекарственные группы применяют в качестве первого рядя лишь для терапии гипертонии, сопровождающейся ХСН и диабетической нефропатией.

А мужчинам пожилого возраста, у которых ИСАГ сочетается с гиперплазией предстательной железы (доброкачественной) может назначаться лечение α-адреноблокаторами пролонгированного действия. С этой целью часто применяется Доксазозин. Как идет лечение гипертонической болезни, расскажет специалист в видео в этой статье.

на

Что принимать, если верхнее давление высокое, а нижнее низкое?

Если верхнее давление высокое, а нижнее низкое, что принимать в таком случае? Этим вопросом обеспокоены многие люди с данной проблемой. Повышенное систолическое давление и пониженное диастолическое являются главными признаками такого заболевания, как изолированная систолическая гипертония.

Гипертония считается одним из самых часто встречаемых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Примерно 25% взрослых людей страдает этим заболеванием. Лица старше 65 лет страдают гипертонией почти в 2 раза чаще. Поэтому принято считать, что гипертензия — это «болезнь стариков».

Изолированная систолическая гипертония является одним из видов гипертензии, наблюдаемой у некоторых пациентов. Чаще всего возрастные изменения в организме человека влияют на развитие данного заболевания.
Принято считать, что систолическое давление завышено, его еще называют верхним, если оно равно или выше 160 мм рт. ст. , а диастолическое, т. е. нижнее, считается низким, если оно ниже 90 мм рт. ст. Примерно 20% людей пожилого возраста страдает изолированной систолической гипертонией.

измерение давления у пожилой женщины

Причины

К основным причинам развития изолированной систолической гипертонии можно отнести осложнения в работе сердечно-сосудистой системы, перенесенные инфаркт или инсульт, увеличение жесткости сосудов, сердечную недостаточность и прочие отклонения в работе сердца, нарушения функции почек, отложения кальция, коллагенов и гликозаминогликанов на стенках сосудов. Большинство изменений происходит из-за старения организма. Данный процесс является неизбежным, поэтому в некоторых случаях сложно предотвратить проблемы в сердечно-сосудистой системе.

Генетический фактор также определяет возможность развития данного заболевания.

Существует 2 формы заболевания:

  1. Первичная.
  2. Вторичная.

Вторичная форма гипертонии сочетается с проявлением основных заболеваний сердца. Большой объем сердца создает определенную блокаду, вследствие чего и проявляется вторичная форма гипертонии. Первичная форма не обусловлена основным заболеванием, которое могло бы спровоцировать нарушение.

Симптомы

К основным симптомам можно отнести высокое верхнее давление и низкое нижнее. Отмечается дисбаланс суточного ритма артериального давления. Иногда бывает высокое верхнее, а нижнее нормальное. Некоторые пациенты жалуются на общее недомогание и повышение давления в ночное и утреннее время.

Очень часто заболевание проходит почти бессимптомно. Поэтому с возрастом необходимо проходить осмотр у врача в качестве профилактики заболеваний сердца. Именно несвоевременное обращение к специалистам может стать причиной поражения внутренних органов и ухудшения состояния здоровья в целом.

Лечение

При лечении гипертонии необходимо соблюдать определенные правила, которые понижают риск появления осложнений.

Что же принимать, если верхнее давление высокое, а нижнее низкое? Для лечения изолированной систолической гипертонии назначают специальные медикаменты, которые блокируют кальциевые каналы, препараты, направленные на улучшение работы сердечно-сосудистой системы.

Бета-блокаторы назначаются при сердечной недостаточности. При снижении артериального давления надо принять препараты из группы сартанов. При среднетяжелых и тяжелых состояниях практикуется комплексная терапия. Именно она считается наиболее эффективной в борьбе с гипертонией.

Своевременное назначение медикаментов и их употребление дают положительные результаты.

Помимо медикаментозного лечения следует принимать и другие меры, способствующие оздоровлению. Люди, страдающие избыточным весом, часто жалуются на состояние здоровья. Ожирение негативно влияет на работу всего организма, поэтому необходимо избавиться от лишнего веса и в дальнейшем следить за его показателями.

лишний вес

При гипертонии необходимо избавиться от вредных привычек. Даже независимо от наличия или отсутствия гипертонии курение и алкоголь пагубно влияют на состояние здоровья человека. В случае уже имеющихся заболеваний вредные привычки могут только усугубить состояние.

Также следует обратить внимание на питание. Оно должно быть здоровым и полноценным:

  1. Пища не должна быть жирной и соленой.
  2. Соль удерживает в организме воду.
  3. Избыток жидкости в кровеносном русле способствует повышению артериального давления, поэтому, чтобы понизить давление, необходимо внимательно следить за количеством потребления натрия.

Легкие физические нагрузки и пребывание на свежем воздухе положительно влияют на работу сердца в любом возрасте. При гипертонии очень часто назначают лечебную физкультуру с целью укрепления организма, соответствующую состоянию здоровья и форме заболевания пациента.

Необходимо ежедневно измерять артериальное давление. Ежедневный контроль крайне важен и считается обязательным. Своевременное понижение давления обезопасит больного от развития осложнений.

Следует помнить, что соблюдение всех правил и предписаний врача значительно улучшит состояние здоровья больного и поможет продлить ему жизнь.

Виды кардиомиопатии и её симптоматика

Кардиомиопатия — это общее название для заболеваний миокарда неизвестного происхождения, которые приводят к дистрофии и склерозу клеток (кардиомиоцитов).

Виды кардиомиопатии бывают разные, но всех объединяет общая симптоматика — увеличение сердца, развитие нарушений ритма, прогрессирующие признаки недостаточности.у доктора

Почему возникает кардиомиопатия?

Кардиомиопатия бывает:

  • первичная (когда причина развития патологического состояния остается неизвестной);
  • вторичная (при наличии заболевания, которое дало начало такому осложнению).

Среди всех факторов, которые могут лежать в основе нарушения структуры и функции кардиомиоцитов ,при идиопатическом варианте выделяются следующие:

  1. Генетические отклонения. Любые нарушения в структуре белков, которые отвечают за сократимость миокарда, могут приводить к нарушениям.
  2. Вирусная инфекция. Некоторые виды вирусов могут привести к мутации ДНК с нарушением работы сердца. Это — вирус Коксаки и гепатита C, энтеровирус, цитомегаловирус, ВИЧ.
  3. Аутоиммунные процессы. Могут запускаться вирусной инфекцией и другими патологическими процессами. Чаще всего такая кардиомиопатия развивается очень быстро и плохо поддается лечению.
  4. Кардиосклероз. Без видимых причин происходит постепенное замещение нормальной ткани сердца на соединительную. При этом сократительная способность утрачивается, и развивается недостаточность сердца.

При идиопатическом виде поражения лечение заключается только в использовании препаратов, которые помогают при развитии симптомов сердечной недостаточности.

Вторичная кардиомиопатия бывает в результате некоторых заболеваний:

  • гипертония;
  • миокардит (токсический или инфекционный);
  • ИБС (ишемическая);
  • системная патология;
  • злоупотребление алкоголем (алкогольная);
  • эндокринные нарушения;
  • беременность;
  • гормональные нарушения (дисгормональная);
  • отравления (токсическая);
  • нехватка некоторых веществ при нарушении питания (белка, селена, витамина B1);
  • электролитный дисбаланс.

Застойная кардиомиопатия

Застойная, или дилатационная кардиомиопатия, возникает у молодых (в возрасте около 35 лет), и нередко носит семейный характер.

Она характеризуется выраженным расширением всех полостей сердца с развитием систолической дисфункции левого желудочка. Частота ее выявления составляет 30−35% от всех случаев заболевания.

Развивается в результате:

  • снижения количества кардиомиоцитов;
  • уменьшение сократительной способности миофибрилл;
  • электролитных нарушений;
  • нарушение регуляторных механизмов в ЦНС.

В результате расширений камер сердца, происходит поступление в них большего объема крови, с которым не может справиться истонченная стенка миокарда.

Поэтому большая часть остается внутри, и приводит к еще большему растяжению. Снижение насосной функции приводит к постепенному развитию недостаточности вначале по большому, а потом и по малому кругу кровообращения.

Начальная стадия заболевания компенсируется при помощи учащения ЧСС, и снижению периферического сосудистого сопротивления. Потом резервные силы истощаются, и наступает декомпенсация со всеми выраженными ее симптомами.

Увеличение объема полостей сердечной мышцы приводит к тому, что створки митрального и трехстворчатого клапанов перестают смыкаться, и наступает их относительная недостаточность.

Большая нагрузка на сердце вызывает компенсаторную гипертрофию миокарда. Недостаточность кровообращения и увеличение потребности сердца в кислороде приводит к развитию ишемии.

При снижении сердечного выброса возникает уменьшение перфузии почек. Это включает повышение активности симпатической нервной системы и стимулирует выработку ренина.

Симптоматически это проявляется в виде развития тахиаритмии, периферической вазоконстрикции, и появлению отеков.

Особую опасность данное состояние представляет из-за такого осложнения, как тромбоэмболия.

Поскольку вероятность формирования сгустков крови в полостях сердца составляет при дилятатационной кардиомиопатии до 60%, то гибель пациента часто связана с отрывом тромба и его перемещением в легочную артерию, коронарные сосуды, или головной мозг.

Кардиомиопатия с гипертрофией миокарда

Гипертрофическая кардиомиопатия проявляется утолщением стенок левого или правого желудочка при охранении прежнего объема его полости, или ее уменьшения.

В некоторых случаях может отмечаться гипертрофия межжелудочковой перегородки. Она может быть симметричной (при поражении обоих желудочков) и ассиметричной (изолированной гипертрофии одного желудочка, чаще левого).

Механизм развития патологии заключается в том, что миокард левого желудочка не пропускает в себя всю кровь из предсердия, вследствие чего происходит его дилятация. Поэтому основная симптоматика заключается в появлении застойных явлений по малому кругу кровообращения.

Увеличенное количество кардиомиоцитов приводит к тому, что сердце недостаточно снабжается кислородом, даже при полном сохранении просвета коронарных сосудов (при атеросклерозе процесс усугубляется).

Это приводит к инфаркту миокарда. А нарушение импульса провоцирует аритмию.

Сдавливающая кардиомиопатия

Рестриктивная (или сдавливающая) кардиомиопатия относится к редки формам болезни.

Она протекает с развитием фиброза внутренней оболочки сердечной мышцы (эндокарда), необоснованно выраженным диастолическим расслаблением желудочков с полной сохранностью сократительной способности миокардиоцитов.

При таком патологическом состоянии отмечается повышение количества эозинофилов, с увеличением толщины эндокарда, с развитием некротических и фиброзных изменений.

На что жалуется больной?

Данная группа заболеваний имеет общие признаки, которые не являются специфичными. Больной чаще всего предъявляет следующие жалобы:

  1. Нарушение дыхания. Симптомы кардиомиопатии практически всегда проявляются в одышке. Вначале приступы возникают только после психоэмоционального или физического переутомления. По мере прогрессирования они бывают и в состоянии покое, доходя до выраженного удушья.
  2. Кашель. Застой крови в малом круге вызывает не только одышку, но и кашель. И чем больше становятся застойные явления, тем чаще возникает этот симптом. В последней стадии при развитии отека легких у больного выделяется пенистая мокрота и слышны дистанционные хрипы в легких.
  3. Тахикардия. Этот признак чаще всего возникает при гипертрофической кардиомиопатиии. Пациент ощущает частое сердцебиение, иногда аритмичное в области грудной клетки, сонной артерии или верхней части живота.
  4. Бледность кожных покровов. Этот симптом бывает в результате снижения работы сердца, и ухудшении кровоснабжения периферических органов. Вместе с этим возникает акроцианоз.
  5. Отеки. Вначале они бывают в дистальной части нижних конечностей, и проявляются в конце дня. Позже они становятся тотальными, и плохо поддаются лечению диуретиками.
  6. Боли в сердце. На фоне снижения выброса крови, многие органы испытывают нехватку кислорода. Недостаточное количество поступает и в коронарные сосуды, развивается ишемия миокарда, стенокардия, и даже инфаркт.
  7. Гепато- и спленомегалия. Увеличение печени и селезенки бывает при выраженной недостаточности в большом круге кровообращения. Это обусловлено повышением давления в системе воротной вены.
  8. Головная боль, головокружение. Недостаток поступления кислорода в головной мозг при развитии данной патологии приводит к этим признакам. Иногда больной может потерять сознание. Особенную выраженность такая симптоматика приобретает при развитии осложнения в виде тахиаритмии.

боли в сердце

Признаки при различных видах заболевания

Существуют определенные признаки, которые характеризуют разные виды кардиомиопатии:

Дилятационная форма болезни сопровождается отечностью, при аускультации выслушиваются влажные хрипы. АД не изменяется, или снижается. При перкуссии отмечается увеличение границ сердца.

При гипертрофическом варианте длительное время физикальные признаки отсутствуют. Позже отмечается расщепление первого тона, смещение верхушки сердца, повышение АД.

Рестриктивный тип проходит с отеками и увеличением печени. Сердце на начальных стадиях не увеличено. Во время аускультации происходит ослабление первого или второго тона (зависит от преимущественного поражения правого или левого желудочка).

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий